介護保険様式ダウンロード | 白老町

１　介護サービスに関する様式

種類	申請書名称	備考
再発行	介護保険被保険者証等再交付申請書(318KBytes)	被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再交付申請
申請書	要介護認定・要支援認定申請書(146KBytes) 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(104KBytes)
居宅サービス	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Word)(45.0KBytes) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF)(141KBytes)
	居宅介護サービス計画作成等に係る資料提供申請書(Word)(53.5KBytes) 居宅介護サービス計画作成等に係る資料提供申請書(PDF)(152KBytes)
施設サービス	介護保険施設入所・退所連絡票(Word)(13.6KBytes) 介護保険施設入所・退所連絡票(PDF)(74.6KBytes)
	特定施設入所・退所連絡票(Word)(13.7KBytes) 特定施設入所・退所連絡票(PDF)(75.4KBytes)
	グループホーム施設入所・退所連絡票(Word)(15.5KBytes) グループホーム施設入所・退所連絡票(PDF)(83.5KBytes)
	介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(Word)(13.7KBytes) 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF)(75.3KBytes)	現住所が白老町以外の施設での入所・退所
	介護保険適用除外施設入所・退所連絡票(Word)(13.7KBytes) 　介護保険適用除外施設入所・退所連絡票(PDF)(54.8KBytes)
	介護老人福祉施設入所申込みに伴う資料依頼書(14.5KBytes) 介護老人福祉施設入所申込みに伴う資料依頼書(234KBytes)
過誤申立	介護給付費過誤申立書(Word)(429KBytes) 介護給付費過誤申立書(PDF)(293KBytes)
負担限度額	負担限度額認定申請書R3(61.0KBytes) 負担限度額認定申請書R3(957KBytes) 記入例(1.16MBytes)
高額介護サービス費	高額介護（介護予防）サービス費支給申請書(92.2KBytes) 　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任用）(110KBytes) 　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（代理受領用）(111KBytes) 　介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請一覧表(104KBytes) 自己負担上限額確認書(371KBytes)

２ 介護保険住宅改修に関する様式

支払方法	申請書名称	備考
共通	住宅改修ご利用の手引210901(4.23MBytes) 住宅改修Q&A210910(9.45MBytes)	一読してください
共通	住宅改修理由書(80.5KBytes)
共通	住宅改修承諾書R3(23.0KBytes) 住宅改修承諾書200630(51.9KBytes)	住宅所有者が被保険者　もしくは配偶者の場合は　必要なし
償還払	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）(51.5KBytes) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）(405KBytes)
受領委任払	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(129KBytes)
受領委任払	同意書（介護保険住宅改修費受領委任払用）（Word）(27.5KBytes) 同意書（介護保険住宅改修費受領委任払用）（PDF）(64.8KBytes)
受領委任払	請求書（Word）(31.5KBytes) 請求書（PDF）(67.8KBytes)
受領委任払	白老町住宅改修費受領委任払制度代理受領に係る届出書（Word）(32.0KBytes) 白老町住宅改修費受領委任払制度代理受領に係る届出書（PDF）(71.8KBytes)	受領委任の代理受領を　受ける事業者の登録書類

３介護保険福祉用具購入に関する様式

支払方法	申請書名称	備考
共通	福祉用具購入の手引き(554KBytes)	一読してください
償還払	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払）(49.0KBytes) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）(359KBytes)
受領委任払	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(101KBytes)
受領委任払	同意書（介護保険福祉用具購入費受領委任払用）（Word）(28.5KBytes) 同意書（介護保険福祉用具購入費受領委任払用）（PDF）(71.5KBytes)
受領委任払	請求書（Word）(33.0KBytes) 請求書（PDF）(79.8KBytes)
受領委任払	代理受領に係る届出書（Word）(33.0KBytes) 代理受領に係る届出書（PDF）(86.2KBytes)	受領委任の代理受領を　受ける事業者の登録書類

４　その他

種　類

申請書名称

備考

要介護認定者の

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除認定申請書様式R2(41.0KBytes)

障害者控除認定申請書R2(93.4KBytes)

障害者控除認定申請書様式R2　記載例(125KBytes)

税の申告にご利用いただくための申請書です。

お問い合わせ

高齢者介護課

介護保険グループ　※迷惑メール防止のため、下記のアドレスには「＠」の前後に「＃」を入れております。メール送信時は「＃」を除去して送信してください。

電話：0144-82-5541

ファクシミリ：0144-82-5561

E-Mail：kaigo#@#town.shiraoi.hokkaido.jp