介護保険様式ダウンロード

2016年6月29日

1 介護サービスに関する様式

 

種類

申請書名称

備考
居宅サービス

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word)(15.0KBytes)

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)(88.0KBytes)

 
 

 居宅介護サービス計画作成等に係る資料提供申請書(Word)(51.0KBytes)

 居宅介護サービス計画作成等に係る資料提供申請書(PDF)(84.5KBytes)

 

施設サービス

 介護保険施設入所・退所連絡票(Word)(13.5KBytes)

 介護保険施設入所・退所連絡票(PDF)(72.6KBytes)

 
 

 特定施設入所・退所連絡票(Word)(13.6KBytes)

 特定施設入所・退所連絡票(PDF)(73.5KBytes)

 
 

 グループホーム施設入所・退所連絡票(Word)(17.8KBytes)

 グループホーム施設入所・退所連絡票(PDF)(83.5KBytes)

 
 

 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(Word)(13.6KBytes)

 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF)(73.7KBytes)

 現住所が白老町以外の施設での入所・退所
 

 介護老人福祉施設入所申込みに伴う資料依頼書(Word)(14.5KBytes)

 介護老人福祉施設入所申込みに伴う資料依頼書(PDF)(63.8KBytes)

 
過誤申立

 介護給付費過誤申立書(Word)(429KBytes)

 介護給付費過誤申立書(PDF)(293KBytes)

 
負担限度額

 負担限度額認定申請書(Word)(38.5KBytes)

 預貯金等申告書(49.0KBytes)

 同意書(27.5KBytes)

 負担限度額認定申請書・預貯金等申告書・同意書(1.36MBytes)

 

 

  

  介護保険住宅改修に関する様式

 

支払方法

申請書名称 備考
共通

 住宅改修ご利用の手引き(235KBytes)

 一読してください
共通  住宅改修が必要な理由書(195KBytes)  
共通

 住宅改修の承諾書(Word)(22.5KBytes) 

 住宅改修の承諾書(PDF)(49.7KBytes)

 住宅所有者が被保険者

 もしくは配偶者の場合は

 必要なし

償還払

 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)(111KBytes) 

 
受領委任払

 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(129KBytes)

 
受領委任払

 同意書(介護保険住宅改修費受領委任払用)(Word)(27.5KBytes) 

 同意書(介護保険住宅改修費受領委任払用)(PDF)(64.8KBytes)

 
受領委任払

 請求書(Word)(31.5KBytes) 

 請求書(PDF)(67.8KBytes)

 
受領委任払

 白老町住宅改修費受領委任払制度 代理受領に係る届出書(Word)(32.0KBytes) 

 白老町住宅改修費受領委任払制度 代理受領に係る届出書(PDF)(71.8KBytes)

 受領委任の代理受領を

 受ける事業者の登録書類

 

  

3 介護保険福祉用具購入に関する様式

 

支払方法 申請書名称 備考
共通  福祉用具購入の手引き(159KBytes)  一読してください
償還払

 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(95.1KBytes)

 
受領委任払

 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(101KBytes)

 

受領委任払

 同意書(介護保険福祉用具購入費受領委任払用)(Word)(28.5KBytes) 

 同意書(介護保険福祉用具購入費受領委任払用)(PDF)(71.5KBytes)

 
受領委任払

 請求書(Word)(33.0KBytes)

 請求書(PDF)(79.8KBytes)

 
受領委任払

 代理受領に係る届出書(Word)(33.0KBytes) 

 代理受領に係る届出書(PDF)(86.2KBytes)

 受領委任の代理受領を

 受ける事業者の登録書類

お問い合わせ

高齢者介護課
介護保険グループ ※迷惑メール防止のため、下記のアドレスには「@」の前後に「#」を入れております。メール送信時は「#」を除去して送信してください。
電話:0144-82-5541