介護保険様式ダウンロード
１ 介護サービスに関する様式
| 種類 |
申請書名称 |
備考 |
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再発行 |
被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再交付申請 |
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申請書 |
220315要介護認定・要支援認定申請書(761KBytes)
220315要介護認定・要支援認定区分変更申請書(752KBytes)
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申請書下部の同意欄のサインは原則本人による自署とします。 本人の身体状況(認知症や疾病・傷病等)に伴い記入できない場合は本人の介護に携わっている親族・成年後見人による代筆とします。 それ以外の場合、本人氏名欄は空欄で提出してください(事業者による代筆はできません)。
※令和４年４月から制度改正により様式が変更となりましたので、ご注意下さい。
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| 居宅サービス |
最終版 居宅ｻｰﾋﾞｽ計画作成依頼（変更）届出書R4(34.0KBytes)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書R4(424KBytes) 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書2022(487KBytes) |
2022年10月より新様式に改正いたしました。 |
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情報提供 （居宅・地域密着型・施設） |
居宅介護サービス計画作成等に係る資料提供申請書(Word)(53.5KBytes) 居宅介護サービス計画作成等に係る資料提供申請書(PDF)(152KBytes)
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町内事業所の場合は、事前予約制（受取りの３０分前まで）となります。
町外事業所の介護支援専門員の場合は、介護支援専門証の写しと切手を貼った返信用封筒を同封して下さい。 |
| 施設サービス | ||
| 現住所が白老町以外の施設での入所・退所 | ||
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情報提供 （介護老人福祉施設入所用） |
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| 過誤申立 | ||
| 負担限度額 |
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| 高額介護サービス費 |
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書(92.2KBytes) 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任用）(110KBytes) 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（代理受領用）(111KBytes) 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請一覧表(104KBytes)
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２ 介護保険住宅改修に関する様式
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支払方法 |
申請書名称 | 備考 |
| 共通 |
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一読してください |
| 共通 | 住宅改修理由書(80.5KBytes) | |
| 共通 |
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住宅所有者が被保険者 もしくは配偶者の場合は 必要なし |
| 償還払 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）(51.5KBytes)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）(405KBytes)
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| 受領委任払 | ||
| 受領委任払 | ||
| 受領委任払 | ||
| 受領委任払 |
受領委任の代理受領を 受ける事業者の登録書類 |
３ 介護保険福祉用具購入に関する様式
| 支払方法 | 申請書名称 | 備考 |
| 共通 | 福祉用具購入の手引き(554KBytes) | 一読してください |
| 償還払 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払）(49.0KBytes)
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| 受領委任払 |
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| 受領委任払 | ||
| 受領委任払 | ||
| 受領委任払 | 受委任の代理受領を
受ける事業者の登録書類 |
４ その他
| 種 類 | 申請書名称 | 備 考 |
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要介護認定者の 障害者控除対象者認定申請書 |
税の申告にご利用いただくための申請書です。
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| 送付先指定届 | 送付先指定届出書 _確定(21.4KBytes) |
【送付先指定届について】
原則として高齢者介護課からの文書（納入通知書・介護負担限度額等）については住民票上の住 所に送付していますが、施設入所や何等かの理由により書類を本人が受け取れない場合につい ては確実に書類の受け取りを頂くために送付先の指定届出書の提出が必要になります。
【注意事項】
送付先の再変更・送付先の停止を行う場合についても再度申請が必要になります。 送付先指定届を提出していない場合については住民票上の住所に書類をお送りいたします ので、ご了承ください。
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