1 介護サービスに関する様式
再発行
備考
被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再交付申請
申請書
- 240411(両面)要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF 117KB)
- 240411(両面)要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 177KB)
- 240411要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (XLS 55KB)
- 240411要介護認定・要支援認定申請書 (XLS 52.5KB)
備考
- 申請書下部の同意欄のサインは原則本人による自署とします。
- 本人の身体状況(認知症や疾病・傷病等)に伴い記入できない場合は本人の介護に携わっている親族・成年後見人による代筆とします。
- それ以外の場合、本人氏名欄は空欄で提出してください(事業者による代筆はできません)。
※令和4年4月から制度改正により様式が変更となりましたので、ご注意下さい。
・【介護保険主治医意見書作成のための問診票】について
白老町では、新たに要介護（要支援）認定を申請される場合や主治医から提出を求められた際に、
「介護保険主治医意見書作成のための問診票」の作成をお願いしております。
対象となる方：新規申請者（入院している方を除く）
その他必要な方（後日、提出をお願いする場合があります）
居宅サービス
- 最終版 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 令和4年
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 令和4年
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 2022年
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（看多機） 令和4年
- 介護予防サービス計画作成依届出書（小多機） 令和4年
備考
2022年10月より新様式に改正いたしました。
情報提供（居宅・地域密着型・施設）
備考
- 町内事業所の場合は、事前予約制（受取りの30分前まで）となります。
- 町外事業所の介護支援専門員の場合は、介護支援専門証の写しと切手を貼った返信用封筒を同封して下さい。
施設サービス（介護保険施設）
施設サービス（特定施設）
施設サービス（グループホーム施設）
施設サービス（介護保険住所地特例施設）
備考
現住所が白老町以外の施設での入所・退所
施設サービス（介護保険適用除外施設）
情報提供（介護老人福祉施設入所用）
過誤申立
負担限度額
高額介護サービス費
- 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
- 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任用）
- 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（代理受領用）
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請一覧表
- 自己負担上限額確認書（施設用）
- 自己負担上限額確認書（個人用）
- 自己負担上限額確認書
備考
郵送にて自己負担上限額確認書の回答をご希望の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封して下さい。
2 介護保険住宅改修に関する様式
| 支払方法 | 申請書名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 共通 | 一読してください | |
| 共通 | 備考無し | |
| 共通 | 住宅所有者が被保険者もしくは配偶者の場合は必要なし | |
| 償還払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 受領委任の代理受領を受ける事業者の登録書類 |
3 介護保険福祉用具購入に関する様式
| 支払方法 | 申請書名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 共通 | 一読してください | |
| 償還払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 備考無し | |
| 受領委任払 | 受委任の代理受領を受ける事業者の登録書類 |
4 その他
要介護認定者の障害者控除対象者認定申請書
備考
税の申告にご利用いただくための申請書です。
送付先指定届
送付先指定届について
原則として高齢者介護課からの文書（納入通知書・介護負担限度額等）については住民票上の住所に送付していますが、施設入所や何等かの理由により書類を本人が受け取れない場合については確実に書類の受け取りを頂くために送付先の指定届出書の提出が必要になります。
注意事項
- 送付先の再変更・送付先の停止を行う場合についても再度申請が必要になります。
- 送付先指定届を提出していない場合については住民票上の住所に書類をお送りいたしますので、ご了承ください。