令和３年度高齢者インフルエンザ予防接種について
高齢者のインフルエンザ発病・重症化防止のため、町内医療機関で高齢者インフルエンザ予防接種を受けられる方に、接種費用を助成いたします。
※町外の施設や医療機関に入所・入院されている方は、下記「８ 町外の医療機関にて接種を希望される方」をご覧ください。
１ インフルエンザとは
３８．０℃以上の発熱とのどの痛み・鼻水・咳などの呼吸器症状、頭痛・関節痛・筋肉痛などの全身の症状が突然現れます。
まれに肺炎・気管支炎や急性脳症を併発し、重症化することもあります。
２ 接種対象者
白老町に住民票があり、下記のいずれかに該当する方
・６５歳以上の方
接種当日に満６５歳以上の方
・６０歳以上６４歳以下の方で以下に該当する方
心臓・腎臓・呼吸器・免疫機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の障害を有する方。
（障害者手帳１級の方）
３ 接種期間
・令和３年１１月１日（月）～令和４年１月３１日（月）まで ※ワクチンがなくなり次第終了
（町内各医療機関で開始・終了期間が異なりますので、下記「高齢者インフルエンザチラシ」をご覧ください）
４ 接種回数
・期間中１人１回
５ 接種費用
・１人 １，０００円
町内委託医療機関で接種される場合、接種時に窓口で１，０００円をお支払いいただきます。
６ 予防接種を希望される方
ご不明な点がある場合や接種を希望される方は、かかりつけの医療機関もしくは高齢者インフルエンザ予防接種実施委託医療機関にご相談ください。
・接種場所は町内各医療機関です。その他詳しくはこちら をご覧ください↓
７ 接種に必要な物
・健康保健証
ご本人確認（氏名・生年月日・住所等）のために使用します。健康保険証をお持ちではない場合は、介護保険証をご持参ください。
・予診票
必要事項に記入いただき、同意する旨の署名の有無を確認します。
裏面の「接種を受けられる方へ」の説明書は、必ずお読みください。
2.インフルエンザ予防接種予診票（高齢者用）(168KBytes)
８ 町外の医療機関にて接種を希望される方
※白老町に住民票がある方が対象です。（国民健康保険・介護保険で住所地特例であっても対象外です）
町外の施設、医療機関へ入所・入院していることから町内の医療機関にて接種できず、 白老町外の医療機関において接種をされた方は、接種後に助成申請書によりお申し出ください。
接種料金の一部を払い戻します。
●接種費用の払い戻し申請手続き（接種後）
※償還額：支払金額から１，０００円を引いた額（上限２，２４１円）を、振込にて償還払いいたします。
１． 払い戻し申請の手続きの際は、「B類予防接種費償還払申請書（様式第４号）」「領収書（原本）」「振り込み先
通帳の写し（コピー）」を白老町へご提出ください。
※申請書の提出期限は令和４年２月２８日（月）までです。
※払い戻しについての詳細はこちらをご覧ください。↓
3.インフルエンザ接種費払い戻しのお知せ(147KBytes)
4.B類予防接種費償還払申請書（様式第４号）(101KBytes)
5.【記入例】B類予防接種費償還払申請書（様式第４号）(150KBytes)
●健康被害に係る依頼書を希望する場合（必要な場合のみ）
１．接種前に、被接種者本人より施設または医療機関を経由して、「予防接種依頼書交付申請書」を白老町へ提出します。
6.予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）(69.7KBytes)
7.予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）【記入例】(112KBytes)
※申請書に必要事項を記入・押印し、下記の宛先まで送付して下さい。
２．白老町より施設または医療機関へ「健康被害に係る依頼書」を送付します。
３．「健康被害に係る依頼書」が届き次第、予防接種を実施してください。
（接種を希望する医療機関が所在する自治体によっては、依頼書の提出を求められることがあります。）
４．予防接種実施後、予診票の写しを白老町へ送付します。
申請書類提出先：〒０５９－０９０４ 白老郡白老町東町４丁目６番７号
白老町総合保健福祉センター いきいき４・６
健康福祉課 健康推進グループ 宛
