未熟児養育医療の給付について
身体の発育が未熟のまま出生した乳児に対し、入院養育に要した費用の一部を公費負担することにより
ご家族の経済的負担の軽減を図ることを目的とした制度です。
１．給付対象者
町内に居住し、医師が入院養育を必要と認めた未熟児で、下記の（１）または（２）に該当される方
（１）出生時体重が2,000グラム以下
（２）生活力が特に薄弱であって、以下の症状に掲げるいずれかの症状がある場合
| 一般状態 |
運動不安、痙攣がある。 |
| 運動異常 | |
| 体 温 | 摂氏34度以下 |
|
呼吸器系 循環器系 |
強度のチアノーゼ持続、チアノーゼ発作を繰り返す |
| 呼吸数が毎分50以上で増加傾向、または毎分30以下 | |
| 出血傾向が強い | |
| 消化器系 | 生後24時間以上排尿、排便がない |
| 生後48時間以上嘔吐が持続 | |
| 血性吐物、血性便がある | |
| 黄 疸 | 生後数時間以内に出現、または異常に強い黄疸 |
２．申請手続き
（１） 申請窓口 白老町役場 町民課 後期高齢・医療給付グループ
☎ ０１４４‐８２‐２３２５
（２） 必要なもの
ア．養育医療給付申請書養育医療給付申請書（様式第２号）(16.7KBytes)
イ．低体重児出生届（※低体重の乳児の場合、必要となります。）低体重児出生届（様式第１号）(16.6KBytes)
ウ．養育医療意見書 （※指定療育医療機関が記入します。）
エ．世帯調書 世帯調書（様式第４号）(18.8KBytes)
オ．委任状 委任状(18.2KBytes)
カ．乳児の健康保険証の写し（※手続き中の場合は加入する医療保険の被保険者の保険証の写し）
３．申請手続きから医療費支払いまでの流れ
（１） 必要な書類を揃えて、申請窓口まで提出してください。
（２） 申請内容を審査し、養育医療給付の可否を決定します。
（３） 給付決定した場合は２週間程度で「養育医療券」を郵送いたしますので、速やかに医療機関に提示して
ください。
（４） 保険適用外の費用（ベッド代等）は、医療機関にて精算してください。
（５） 後日、最終的な自己負担額について、「納入通知書兼領収書」を送付いたしますので、納期限までにお
近くの金融機関で納入してください。
※ 医療費について
対象となるのは、保険適用分の医療費です。医療機関から町に医療請求があり、町が全額を支払います。
その後、町から保護者の方に自己負担分を請求しますので必ず納入してください。
※ 自己負担額について
乳児と同一世帯の扶養義務者の住民税額に応じて、徴収基準額（月額）を決定します。
申請が４～６月の場合は前年度の課税状況、７月から翌年３月の場合は当該年度の課税状況により算定します。
４．留意事項
・ 医療給付期間は養育医療券に記載されますが、症状が改善した場合等、医師の総合的な判断に基づき、養育医療券の
有効期間内であっても終了となります。
・ 自己負担額について、乳幼児医療助成などの受給資格者の方は、委任状を提出いただくことにより、医療費助成制度適
用後の自己負担額が請求されます。
