(事業者用）地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者の指定変更届出書

　 届出の内容の変更や廃止、休止等事由が発生した場合は、以下により、

手続きを行って下さい。

「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」
（平成26年法律第83号）による介護保険法の改正により、
地域密着型サービスと居宅介護支援事業者の指定権限が
平成30年4月1日から都道府県から市町村に移譲されました。
これにより、各種申請・届出等の受付については白老町が窓口となります。

※申請書等の押印は不要となっております。
※指定変更届出については、電子メールへデータを添付しての提出が可能です。
　【kaigo#town.shiraoi.hokkaido.jp】に送付
　　迷惑メール防止のため、上記のアドレスには＠の部分に＃を入れております。
　　メール送信時は＃を＠に直して送信して下さい。

１　変更届の提出内容
◎サービスの種類
 (介護予防）認知症対応型通所介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
　居宅介護支援
　介護予防支援

◎変更届出書の提出期限等
<変更が生じてから１０日以内に届出が必要な事項>
１．事業所・施設の名称及び所在地
２．申請者（開設者）の名称及び主たる事務所の所在地
３．代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
４．申請者（開設者）の登記事項証明書又は条例等
５. 事業所・施設の建物の構造、平面図及び設備等
６．事業所・施設の管理者等の氏名、生年月日及び住所
７．サービス提供責任者の氏名、生年月日及び住所
８．運営規程
９．協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関の名称、診療科目、契約内容等
10．介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
11. 地域密着型介護サービス費等の請求に関する事項
12. 本体施設、本体施設との移動経路
13. 併設施設の状況等
14. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
15. 計画作成担当者の氏名及び経歴等
16. 申請者（開設者）及び事業所の電話番号、FAX番号及びメールアドレス

<休止中の事業所を再開した場合>
　変更年月日から１０日以内

<事業所を廃止・又は休止する場合>
　廃止日又は休止日の１カ月前まで
　・サービス内容により様式が異なるものもありますので、ご注意下さい。
　・その他、作成につき不明な点は、介護保険グループへお問合せ下さい。

<運営規程に記載する従業員の員数について>
　運営規程における従業員の員数について、指定基準においておくべきとされている
員数を満たす範囲において「○人以上」と記載することも差し支えありません。
　なお、従業員の員数に関する規定の変更については、毎年４月１日を基準日とし、

前年同日の運営規程又は直近に提出した運営規程と比較して変更があった場合にのみ、

届出を行って下さい。
現況報告の提出にあわせて届出をして下さい。
　ただし、管理者、計画作成担当者の変更については、

変更が生じた都度届出を行って下さい。

２　提出書類
（１）変更届様式

　「居宅介護支援事業、地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更等」各種様式の

　ページからダウンロードしてください。　
　変更点が書ききれない場合は、別紙（任意様式）を添付して下さい。

（２）変更に必要な添付書類
(地)変更届への標準添付書類一覧(23.5KBytes)

上記の必要書類一覧で必要な書類を確認して、変更届と併せて提出して下さい。
届出の内容によっては、追加で書類の提出を依頼することがあります。

※その他
　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」は、必要項目を満たしていれば、
　各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。