（事業所用）居宅介護支援事業・地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更等　各種様式

2021年10月28日
指定地域密着型サービス事業所等第１号様式及び付表

 【事前相談用】

 

開設事業所概要(13.8KBytes)

 

 

【提出用】

●第1号様式　指定地域密着型（介護予防）サービス事業所(29.1KBytes)

●付表1_夜間対応型訪問介護事業所(20.6KBytes)

●付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(22.5KBytes)

●付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）(23.6KBytes)

●付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(31.0KBytes)

●付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(23.0KBytes)

 ●付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(23.0KBytes)

 ●付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(27.7KBytes)

 ●付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(21.4KBytes)

●付表8_複合型サービス事業所(33.0KBytes)

 ●付表9_地域密着型通所介護(18.2KBytes)

●付表10_居宅介護支援事業所(20.4KBytes)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
指定地域密着型サービス事業所等第２～５号様式

○第2号様式　変更届出書(22.5KBytes)

○第2号の2様式　再開届出書(20.5KBytes)

○第3号様式　廃止・休止届出書(23.4KBytes)

○第4号様式　指定辞退届出書(22.2KBytes)

○第5号様式　指定更新申請書(25.4KBytes)

 

 

 

 

 
指定地域密着型サービス事業所等添付書類一覧及び参考様式

●地域密着型サービス_添付書類一覧(14.9KBytes)

(地)変更届への標準添付書類一覧(23.5KBytes)

（地）参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(16.3KBytes)

 

参考様式勤務表：汎用(261KBytes)

（地）参考様式2_管理者経歴書(16.3KBytes)

（地）参考様式3_平面図(11.9KBytes)

（地）参考様式4_設備等一覧表(11.9KBytes)

（地）参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(10.7KBytes)

（地）参考様式6_誓約書(596KBytes)

 （地）参考様式7_介護支援専門員一覧(10.6KBytes)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

お問い合わせ

高齢者介護課
※迷惑メール防止のため、下記のアドレスには「＠」の前後に「＃」を入れております。メール送信時は「＃」を除去して送信してください。
電話：0144-82-5541
ファクシミリ：0144-82-5561
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