(事業者用)特別養護老人ホームの特例入所

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）等入居優先度判定指針
平成27年度改訂版　北海道老人福祉施設協議会編集を元に運用しています。

特例入所ﾌﾛｰﾁｬｰﾄH27(435KBytes)

【 特別養護老人ホームの入所要件 】
　特別養護老人ホームの入所対象者は、原則要介護３以上の方です。
要介護１及び２の方については、

「居宅での生活が困難な、やむを得ない事情が認められる場合」
のいずれかに該当すると判断される必要があります。

【 特例入所の要件（いずれかに回答）】
１．認知症である者であって、日常生活に支障をきたすような

　　症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる
２．知的障害・精神障害等を伴い日常生活に支障をきたすような

　　症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる
３．家族等による深刻な虐待が疑われること等により、
　　心身の安全・安心の確保が困難
４．単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等

　　により家族等による支援が期待できず、かつ、
　　地域での介護ｻｰﾋﾞｽや生活支援の供給が不十分である。

【 提出様式について 】
　特例入所に該当する方から入所希望があった場合は、

下記の書類を提出して下さい。
(1)入居申込書の写し
(2)特例入所該当者報告書

特例入所該当者報告書 (54.5KBytes)

　（他市町村の指定介護老人福祉施設への併願がある場合は、

その様式の写しも使用も可能です）