○白老町指定地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成22年1月15日
訓令第2号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第83条、第115条の17、第115条の27及び115条の45の7の規定に基づき、白老町が指定する指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者及び第1号事業者(白老町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(平成29年訓令第5号。以下「実施要綱」という。)第4条第1項に定める第1号事業(以下「第1号事業」という。)を行う者をいう。)(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付、予防給付又は第1号事業支給費(実施要綱第14条の第1号事業支給費をいう。)(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、指定居宅介護支援及び指定介護予防支援並びに第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導(以下「指導」という。)及び監査(以下「監査」という。)について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び向上並びに保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導の方針)
第2条 指導は、サービス事業者等に対し、関係法令等に定める介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに、改善の必要性があると認められる事項については適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。
(指導形態)
第3条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等(以下「指導対象サービス事業者等」という。)の関係職員を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施するものとする。
(2) 実地指導 指導対象サービス事業者等の事業所において実地で実施するものとする。なお、必要に応じ、厚生労働省又は北海道と合同で実施するものとする。
(指導対象の選定)
第4条 指導対象サービス事業者等の選定基準は、重点的かつ効率的な指導を行うため、次の指導形態の区分に応じ、一定の計画に基づいて実施するものとする。
(1) 集団指導 すべてのサービス事業者等を対象とし、介護給付対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定するものとする。
(2) 実地指導
ア 国が示す指導重点事項に基づき、選定するものとする。
イ その他実地指導が特に必要と認めるサービス事業者等を選定するものとする。
(指導方法等)
第5条 集団指導の指導方法等については、次のとおりとする。
(1) 町長は、指導対象サービス事業者等を選定したときは、当該指導対象サービス事業者等に対し、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により通知するものとする。
(2) 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について講習等の方法により実施するものとする。
2 実地指導の指導方法等については、次のとおりとする。
(1) 町長は、指導対象サービス事業者等を選定したときは、当該指導対象サービス事業者等に対し、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知するものとする。ただし、指導対象となる事業所において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。
ア 実地指導の根拠規定及び目的
イ 実地指導の日時及び場所
ウ 実地指導担当者
エ 出席者
オ 準備すべき書類等
(2) 実地指導にあたっては、指導対象サービス事業者等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
(3) 実地指導は、関係書類を確認し、管理者及び関係職員からの面談方式により実施するものとする。
(4) 指導体制は、2名以上の班を編成し、原則班長は主査職以上の職員とする。
(5) 町長は、実地指導の結果を、当該指導対象サービス事業者等に対し、後日文書によって通知するものとする。
(6) 町長は、指導の結果、改善を要すると認められる事項について、当該指導対象サービス事業者等に対し、別に定める改善状況報告書の提出を求めるものとする。
(自主点検及び自主返還)
第6条 町長は、実地指導において、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の算定及び請求に関し過誤等が認められたときは、当該指導対象サービス事業者等に対し、指摘事項に係る自主点検を指示するとともに、当該過誤等に基づく利得を自主返還させることができる。
(監査への変更)
第7条 町長は、実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入居者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(監査の方針)
第8条 監査は、サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について、著しい不正又は不当(以下「指定基準違反等」という。)が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることにより、介護給付等対象サービスの適正な運用を図ることを目的として実施するものとする。
(監査対象の選定)
第9条 監査は、次に掲げる情報に基づき、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に、その対象のサービス事業者等(以下「監査対象サービス事業者等」という。)に対して、行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 北海道国民健康保険団体連合会及び白老町地域包括支援センター並びに他の市町村及び北海道等からの通報情報
(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報
(4) 実地指導において確認した情報
(監査方法等)
第10条 監査方法等については、次のとおりとする。
(1) 町長は、監査対象サービス事業者等を決定したときは、当該監査対象サービス事業者等に対し、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知するものとする。ただし、第7条第1項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
ア 監査の根拠法令等
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 出席者
オ 準備すべき書類等
(2) 指定基準違反等の確認は、次に掲げるもののうち、必要があると認める方法により行うものとする。
ア 報告若しくは帳簿書類の提出又は提示を命令すること。
イ 関係者の出頭を求めること。
ウ 関係者に対して質問すること。
エ 当該監査対象サービス事業者等のサービス事業所(以下「監査対象サービス事業所」という。)に立ち入り、その設備及び帳簿書類その他の物件の検査を行うこと。
(3) 監査に当たっては、監査対象サービス事業所の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
(4) 監査体制は、2名以上の班を編成し、原則班長は管理職の職員とする。
(監査後の措置)
第11条 監査後の措置等については、次のとおりとする。
(1) 町長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、当該監査対象サービス事業者等に対し、後日文書によってその旨の通知を行い、当該通知に係る事項について改善の上、文書により報告するよう求めるものとする。
(2) 町長は、指定基準違反等が認められた場合には、当該監査対象サービス事業者等に対し、法第78条の9、第78条の10、第83条の2、第84条、第115条の18、第115条の19、第115条の28、第115条の29、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定に基づき、次により行政上の措置を行うものとする。
ア 監査対象サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該監査対象サービス事業者等に対し、文書により基準を遵守すべきことを勧告するとともに、町長が定める期限までに当該勧告に係る事項を改善の上、文書により報告するよう求めるものとする。この場合において、当該勧告を受けた監査対象サービス事業者等が当該期限内にこれに従わなかった場合は、その旨を公表するものとする。
イ 監査対象サービス事業者等が正当な理由なく当該勧告に係る措置をとらなかったときは、当該監査対象サービス事業者等に対し、当該勧告に係る措置をとるべきことを命令するとともに、町長が定める期限までに当該命令に係る事項を改善の上、文書により報告するよう求めるものとする。この場合において、町長は、当該命令をした旨を公示しなければならない。
ウ 指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該監査対象サービス事業者等に係る指定及び許可を取り消し、又は期間を定めてその指定及び許可の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をするものとする。この場合において、町長は、当該指定の取消し等を行った旨を公示しなければならない。
(3) 監査の結果、当該監査対象サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与するものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
(4) 取消処分等を行ったときは、当該監査対象サービス事業者等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立てに関する事項等について文書により通知するものとする。
(5) 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、著しい不正又は不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等として、次により徴収等を行うものとする。
ア 勧告又は取消処分等を行った場合は、当該監査対象サービス事業者等から、支払った介護報酬の全部又は一部について徴収を行うものとする。
イ 取消処分等を行った場合には、当該監査対象サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還させるべき額を徴収するほか、その返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求めるものとする。
(その他)
第12条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。
附則
この訓令は、平成22年1月15日から施行する。
附則(平成31年2月1日訓令第1号)
この訓令は、平成31年2月1日から施行する。
附則(令和元年8月30日訓令第9号)
この訓令は、令和元年9月1日から施行する。