様式第4号(第5条関係)
白老町指定排水設備工事業者継続指定申請書
令和　　年　　月　　日
白老町長　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　	
指定番号	第　　　　　　―　　　　　　号	
営業所等の所在地	　	
添付書類	（１）住民票又は住民票記載事項証明書、経歴書
　　　第２条第１項第３号アに該当しないことを証する書類
（２）登記簿謄本、定款（写）
（３）責任技術者及び技能者の名簿、責任技術者証（写）、雇　　　用証明書、雇用保険被保険者証
（４）建設業法許可証（写）
（５）機械器具調書
（６）納税証明書（国税、道税、市町村税）
（７）印鑑証明書
（８）営業所等平面図、写真、付近見取図
（９）その他