様式第2号(第12条関係)
　	課長	主幹(主査)	　	
	　	　	　	
第　　　　号
許可申請書
　　年　　月　　日
庁舎管理者　様
住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　庁舎の施設又は、設備を次のとおり使用	したいので白老町庁舎管理規則第　　　条	
　庁舎において次の行為を		
の規定により申請します。	
1	目的	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
2	場所・範囲	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
3	日時	　　月　　日　　時から　　月　　日　　時まで	
4	人数・数量等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
5	その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
注　氏名欄に署名した場合、押印を省略できる。