様式第4号(第3条関係)
(証票交付台帳の様式)
(その1)
証票交付台帳
公職の候補者等の氏名	　	
選挙の種類等	選挙の種類	現職
立候補予定	の別	届出年月日	
				異動年月日	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
主たる事務所に関する事項	名称	所在地	代表者の氏名	連絡責任者の氏名	　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
公職の候補者等に関する事項	住所	職業	　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
証票の交付に関する事項	証票番号	　	　	　	　	　	　	
	申請書受理年月日	　	　	　	　	　	　	
法定制限枚数

　　　枚	交付年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付枚数	　	　	　	　	　	　	
廃止年月日	　	廃止届受理年月日	　	
(その2)
証票交付台帳
後援団体の名称	　	推薦(支持)する公職の候補者等の氏名	　	
政治団体組織年月日	　・　・　	設立届出年月日	　・　・　	設立届出先	北海道選挙管理委員会	事務所
支所	
選挙の種類等	選挙の種類	現職
立候補予定	の別	届出年月日	
				異動年月日	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
主たる事務所に関する事項	名称	所在地	代表者の氏名	連絡責任者の氏名	　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
	　	　	　	　	　	
					　	
公職の候補者等に関する事項	住所	職業	　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
証票の交付に関する事項	証票番号	　	　	　	　	　	　	
	申請書受理年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付年月日	　	　	　	　	　	　	
	交付枚数	　	　	　	　	　	　	
廃止年月日	　	廃止届受理年月日	　	
(その3)
公職の候補者等の氏名又は後援団体の名称	　	選挙の種類	　	証票の有効期限	　年　月　日	
事務所の所在地	電話	責任者氏名	証票番号	交付年月日	備考