様式第6号(第5条関係)
(証票再交付申請書の様式)
証票再交付申請書
　　年　　月　　日
白老町選挙管理委員会委員長　　　　様
公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　印
後援団体にあっては
後援団体の名称　　　　　　　　　印
代表者の氏名　　　　　　　　　　印
　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第5条第1項の規定により、証票の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、後日紛失した証票が発見されたときは、直ちに返還します。
記
証票再交付申請枚数	　　　　　枚	
紛失、破損又は損耗した証票の枚数	紛失　　　　枚
破損　　　　枚
損耗　　　　枚	計　　　　枚	返還する証票の枚数	　　　　　枚	
紛失、(破損)、(損耗)の理由	　	
紛失届出をした警察署	　　　　　　　　　　警察署	※
確認欄	　	
紛失届出年月日	　　　年　　　月　　　日	
選挙の種類	　	
主たる事務所に関する事項	名称	　	
	所在地	(〒　　)	電話番号	　	
	代表者	ふりがな
氏名	住所	電話番号	選任年月日	
		　	(〒　　)	　	　	
	連絡責任者	　	　	　	　	
別記
紛失(破損)(損耗)した証票に係る政治活動に使用する事務所
事務所の所在地	電話	責任者氏名	証票番号	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
再交付された証票に係る政治活動のために使用する事務所
事務所の所在地	電話	責任者氏名	※
証票番号	※
摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記の証票を受領しました。
　　年　　月　　日
受領者氏名　　　　　　　　　　印
備考
1　この用紙の大きさは、日本工業規格B列4番とすること。
2　｢紛失、(破損)、(損耗)した理由｣の欄には、具体的に記載すること。
3　｢紛失届出をした警察署｣の欄には、証票を受領後、当該証票を立札等に貼付するまでの間に紛失(盗難を含む。)した場合又は貼付後盗難にあった場合に限って記載すること。
4　確認欄は、選挙管理委員会において当該警察署に紛失届出があったかどうかを電話照会してその旨を記録するものとする。
5　※印欄は、記入しないこと。