様式第1号(第7条関係)
扶養親族届
　　年　　月　　日
任命権者(所属長)　　様
職　氏名　　　　　　　　　
　職員の給与に関する条例第9条の規定により扶養手当の支給を受ける	扶養親族
扶養親族が異動	
として
したので	次のとおり届け出ます。	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業
(年収)	異動年月日	届出の理由	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　年収額欄には勤労所得ばかりでなく、資産所得、事業所得もあれば所得の種類ごとにその金額を記入する。
　　2　異動年月日欄には、扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
　　3　届出の理由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた理由(例えば婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった理由(例えば満22歳以上等)をそれぞれ記入する。
　　4　扶養親族に関する事項は、新たに扶養親族の認定を受ける場合は、黒字で記入し、扶養親族としての要件を欠くに至った場合は赤字で記入する。