様式第2号(第8条関係)
扶養親族簿
　	職氏名	　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	支給の始期	支給の終期	認定所属所名	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　支給の始期には、扶養親族たる要件を具備するに至った日(ただし、届出がその日から15日を経過した後になされた場合は、その届出を受理した日)を記入する。
　　2　支給の終期欄には、扶養親族たる要件を欠くに至った日を記入し、当該欄を朱線で抹消する。
　　3　備考欄には、扶養親族が別居している場合、職業を有する場合、重度障害である場合等にその旨を記入する。