様式第3号(第11条関係)
月分　時間外勤務・休日勤務・夜間勤務命令(実績)簿
所属部課	　	職員番号	　	氏名	　	
命令印	時間外勤務命令	復命印	　	　	
日付	所属長	GL	命令時間	業務内容	所属長	GL	実績時間	実績時間数	宿日直者確認印	
								時間外勤務		
								125	135	150	　	160	175	　	累計		
											60H
前	＋25
(125)	＋15
(135)			＋25
(150)	＋15
(160)			
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命令印	時間外勤務命令	復命印	　	　	
日付	所属長	GL	命令時間	業務内容	所属長	GL	命令時間	実績時間数	宿日直者確認印	
								時間外勤務		
								125	135	150	　	160	175	　	累計		
											60H
前	＋25
(125)	＋15
(135)			＋25
(150)	＋15
(160)			
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26	　	　	　：
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28	　	　	　：
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29	　	　	　：
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30	　	　	　：
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31	　	　	　：
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計