様式第1号の2(第6条、第13条関係)

経費の配分調書

(補助交付団体名　：　　　　　　　　　　　　　)　
(補助事業名　　　：　　　　　　　　　　　　　)　
(補助申請年月日　：　　　年　　　月　　　日　)　
(補助金交付年月日：　　　年　　　月　　　日　)　
区分	金額	負担区分	摘要	
		町補助金	自己負担額	その他		
補助対象経費	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
補助対象外経費	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　(注)　1　「区分」欄には、経費名、科目名等申請事業の予算の内訳を記載すること。
　　　　2　「負担区分」欄中「その他」の欄には、当該補助事業等に要する経費のうち、町補助金及び自己負担額以外で支弁する経費(寄付金、道補助金、他団体助成金等)があるときはその額を記載し、かつ、その経費の内訳を「摘要」欄に記載すること。
　　　　3　「金額」及び「負担区分」の欄には、補助金等の交付申請の場合は上段に申請額を記載し、実績報告の場合は上段に申請額、下段に決算額を記載すること。