様式第6号(第11条関係)
補助金等概算払申請書
　　年　　月　　日
白老町長　　様
申請者　住所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　印
補助事業等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け白老町指令　第　　　　　号で補助金等の交付の決定を受けた上記の補助事業等に係る補助金等について、白老町補助金等交付規則第11条第2項の規定により、概算払を受けたいので申請します。
記
1　補助金等交付決定額　　金　　　　　円
2　補助金等の概算払を受けたい時期及び金額
時期	　月　日	月　日	月　日	月　日	合計	
金額	円	円	円	円	円	
3　申請の理由
4　口座振替払の振込先金融機関等の名称及び口座番号
金融機関等の名称	口座番号	口座名義	
　	普通
当座	　	
注　1　この様式は、団体等の運営経費に対する補助金等又は年間を通じての事務費、人件費に対する補助金等の概算払を申請する場合に使用してください。
　　2　｢　　年　　月　　日付け白老町指令　第　　　　　号｣については、当初の交付決定の年月日、番号を記載してください。