様式第10号の3(第42条関係)(税外その1　住宅使用料、保育料、高等学校授業料用)
第　　　　　　号
納付書及び領収書綴
納入者　　　　　　　　　　	

月額	円	　	
納額告知書
上記の金額を右の納付書によって各月までに納めて下さい
　　年　　月　　日
白老町長　　　　　　　　　　印	
4月分	5月分	6月分	7月分	8月分	9月分	
　	　	　	　	　	　	
10月分	11月分	12月分	1月分	2月分	3月分	
　	　	　	　	　	　	
上記のとおり領収いたしました。
白老郡白老町
会計管理者	

納付書	領収済通知書	(金融機関扱)	
			
　	第号	納	　	　	第号	納		

	年度	　月　分			年度	　月　分		
								
	科目	金額			科目	金額		
								
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

	上記のとおり納付します。
　　年　　月　　日			　		

						

						
						
	　	扱者印