様式第10号の4(第42条関係)(税外その2　諸証明用)
納付書	　	　	領収書	
				
第号	(納人)
納			第号	(納人)
様	
						
年度				年度		
						
一般会計				一般会計		
						
(款)
使用料及び手数料	(項)	(目)			(款)
使用料及び手数料	(項)	(目)	

金	　	万	千	百	拾	円	(節)			金	　	万	千	百	拾	円	(節)	

ただし	使用料
手数料
火葬場使用料	件			ただし	使用料
手数料
火葬場使用料	件	

上記のとおり領収しました。
　　年　　月　　日			上記のとおり領収しました。
　　年　　月　　日
白老町会計管理者	

				

　	扱者印			　	領収済日付印