様式第14号(第48条関係)
納付書	
第号	(納人)	
		
年度		
		
会計		
		
(款)	(項)	(目)	
金	　	拾	万	千	百	拾	円	(節)	
ただし、
上記のとおり納付する
　　年　　月　　日	
　	領収済日付印