様式第16号(第53条関係)
小切手不渡報告書
　　年　　月　　日
白老町会計管理者　　　　様
白老町指定金融機関総括店　　　印
下記のとおり小切手が不渡りになったので報告します。	
　	納人	住所	氏名	　	
					
	小切手収納機関名	　	小切手振出人	　		
						
	小切手領収日	　年　月　日	小切手支払人	　		
						
	通知書等の金額	　	小切手額面金額	　		
						
	小切手番号	　	不渡理由	　		
						
	会計名	種目	年度	期別	金額		
							
	　	　	　	　	　		
							
	　	　	　	　	　		
							
	　	　	　	　	　		
							
	　	　	　	　	　		
							
　	
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