様式第17号(第53条関係)
収納取消通知書
下記のとおり小切手が不渡りになったので収納を取り消して下さい。
(現金取扱員)
歳入調定者　　　　様
(指定金融機関総括店)	
納人住所氏名	　	　　年　　月　　日
白老町会計管理者　　　　　　　　印	
小切手領収月日	　　年　月　日	小切手収納機関名	　	
通知書番号	　	小切手振出人氏名	　	
年度	　	小切手受払人氏名	　	
期別	　	小切手番号	　	
科目	　	小切手の額面金額	　	
金額	　	一部現金納付額	　	
　	　	不渡理由	　	
　	　			
　　年　　月　　日処理済	　　年　　月　　日
(現金取扱員、指定金融機関総括店宛)
現金受払簿に表示済　　　印	
		
表示済収入原簿	　	通知書発送月日		
				
		　　年　月　日		
				
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