様式第19号(第55条関係)(その3)還付通知票
納入者宛
③―3	過誤納付金通知書
　あなたが納付(納入)された徴収金が右記のとおり過誤納となりましたので過誤納額を通知致します。
白老町長
担当係名
電話	号	年度	歳入科目	款	項	目	節	
				名称	　	
		第　　　期	納付(納入)年月日	　　年　　月　　日	
					
		過誤納金発生事由	　	
				
		徴収金	納付額	賦課額	差引過誤納額	
						
		税(料)額	円	円	円	
						
		延滞金	　	　	　	
						
		計	　	　	　	
						
		還付の方法	　	
		備考