様式第21号(第56条関係)
不納欠損処分書
年度	期別	調定額	収入金額	収入未済額
(不納欠損金)	納入義務者	納期限	督促状発付年月日	時効中断の措置及びその年月日	時効の起算日	時効完成年月日	備考	
												
		本税	督促	本税	督促	本税	督促								
															
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注　備考欄には、徴収不納の理由時効期間及びその根拠法令その他参考事項を記載すること。