様式第38号(第88条関係)
小切手
支払地　白老郡白老町
白老町指定金融機関	第　　　　号
　　　　年度
　　　　会計	
(金融機関名)白老支店	
　	　	　	
上記金額をこの小切手と引替えに持参人へお支払ください。
渡
振出年月日　　　　　　
振出人