様式第40号の2(第89条関係)
白老町支出(控)
№　　　
支払案内書	　	白老町支出
№　　　
支払通知書	　	白老町支出
№　　　
支払案内書	

年度	会計別	　	款	項	目	節		年度	会計別	　	款	項	目	節		年度	会計別	　	款	項	目	節	
			　	　	　	　					　	　	　	　					　	　	　	　	
債権者	　		債権者	　		債権者	　	
　		　		　	
　	支払金額	￥　　　　　　　　　円也	　		　	支払金額	￥　　　　　　　　　円也	　		　	支払金額	￥　　　　　　　　　円也	　	
														
　		　		　	
請求書枚数	枚		上記金額の支払案内書を発行したから支払して下さい。
　　年　　月　　日
白老町指定金融機関
様
白老町会計管理者		上記の金額本書と引換に白老町指定金融機関(金融機関名)白老支店役場派出所から現金を受領して下さい。
　　年　　月　　日
様
白老町会計管理者	

発行年月日　　　　　　年　　月　　日					

摘要	　	会計管理者照印