様式第41号(第90条、第91条関係)
口座振替払
(隔地払)	通知書	(控)	
年度	会計	受取人	
		住所	　	
支払方法	口座振替	銀行名
支店			
					
	送金	郵便振替
口座振込			
			氏名	様	
金額	　	　	　			
						
内訳	白老町指定(代理)金融機関　　御中	
	上記のとおり	口座振替(隔地払)
送金	を	
	してください。
　　年　　月　　日
白老町会計管理者	
口座振替払
(隔地払)	通知書	
年度	会計	受取人	
		住所	　	
支払方法	口座振替	銀行名
支店			
					
	送金	郵便振替
口座振込			
			氏名	様	
金額	　	　	　			
						
内訳	白老町指定(代理)金融機関　　御中	
	上記のとおり	口座振替(隔地払)
送金	を	
	してください。
　　年　　月　　日
白老町会計管理者