様式第42号(第90条、第91条関係)
口座振替払
(隔地払)
送金済	通知書	
年度	会計	受取人	
		住所	　	
支払方法	口座振替	銀行名
支店			
					
	送金	郵便振替
口座振込			
			氏名	様	
金額	　	　	　			
						
内訳	上記のとおり	口座振替(隔地払)
送金	し	
	ましたので報告します。
白老町会計管理者　様
　　年　　月　　日	
口座振替(振込)	
依頼書	　	
　	
年度	会計	受取人	
		住所	　	
支払方法	口座振替	銀行名
支店			
					
	送金	郵便振替
口座振込			
			氏名	様	
金額	　	　	　			
						
内訳	相手科目	振込人	白老町会計管理者	
	捺印	　	記帳	　	受付