様式第42号の2(第90条関係)
白老町指定(代理)金融機関　　　　　　　　白老支店　　　　　　白老町会計管理者
　　　年　　月　　日
№　　　)　　　　　　　　　口座振替払通知書　　　　　　　　　　　(口座振替済・送金済報告書)
年度	会計別(款)	支払方法	金額円	内訳	受取人	備考	
		銀行名	振込送金	科目	口座番号			住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
総括	会計別	件数	金額円	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	計