様式第46号(第101条関係)
小切手支払済報告書
自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日
小切手振出年月日	番号	金額	債権者名	小切手資金振出年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり支出済となりましたので報告します。
　　年　　月　　日
白老町会計管理者　　　　様
白老町指定金融機関