様式第50号(第106条関係)
町長	副町長	課長	主幹	主査	係	会計管理者	
　	　	　	　	　	　	会計管理者	出納員	出納簿	内訳簿	審査	
						　	　	　	　	　	
有価証券還付請求書	
　	　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
	額面	　	　	　	　	　	　	　	　		
ただし　下記額面有価証券の還付内訳書のとおり
有価証券還付請求内訳書	
年	証券名	回	記号	額面	摘要	
　月　日		番号			
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記の有価証券の還付を請求します。
　　年　　月　　日
住所
氏名
白老町長　　　　様
　前書額面有価証券受領いたしました。
　　年　　月　　日
氏名
白老町会計管理者　　　　様