様式第54号(第124条関係)
境界標柱確認に関する覚書
　下記不動産の境界標柱建設について、白老町財務会計規則第124条第2項により両者立会の上境界を確認したので、この覚書を証するため本書2通を作成し、当事者記名押印し各一通を保有するものとする。
記
隣地所在地(地番)	町有地所在地(地番)	種目	面積	用途	備考	
		台帳	現況				
　	　	　	　	　	　	実測図に標柱建設地点を表示し、添付のこと。	
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　　年　　月　　日
所有者　　白老町長　　　　　　　　　印
立会人