様式第55号(第138条関係)
物品要求書
課長(物品管理者)	主査	係	出納員	係	　	
分類	
品名	規格	呼称	要求数量	払出数量	使用目的	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
上記の物品を要求します。
　　年　月　日
出納員　　　様
物品供用員
職氏名　　　印	上記の物品を受領しました。
　　年　月　日
出納員　　　様
物品供用員
職氏名　　　印	
備考　本書は、様式第55号の2と複写で使用する。