様式第67号(第152条関係)
会計	コード	　	起債台帳	起債番号	借入年度	
						
	　					
				　	年度債	
		　				
						
事業名	目的債名	事業区分名	借入先名	
　	コード	　	コード	　	コード	　	
							
	　		　		　		
							
　		　		　		　	
借入金額	借入年月日	借用番号	財源対策債	交付税算入	支払先名	
円	　年　月　日	　	　	　	　	

概略	用途	起債条件	
議決年月日	　年　月　日	　	　	交付税算入額	円	年利率	％	年賦・半年賦	　	
申請年月日	　年　月　日	　	　	交付税算入コード	　	据置年数	年	　	　	
申請番号	　	　	　	財源対策債	円	据置期間	　年度～　年度	　	　	
許可年月日	　年　月　日	　	　	財源債コード	　	償還年数	年	　	　	
許可番号	　	　	　	財政対策債	円	償還期間	　年度～　年度	　	　	
許可金額	円	　	　	地方債コード	　	償還方法	　	　	　	
証書・証券	　	　	　	　	　	償還期日	1	　　月　　日	　	　	
　	　	　	　	　	　		2	　　月　　日	支払手数料率	元金	／1000	
　	　	　	　	　	　		3	　　月　　日		利子	／1000	

事業内容	数量	単価	金額	事業区分	財源内訳	
　	　	　	　	　	国庫・補助金及び利率	　	
					道・補助金及び利率	　	
					起債	　	
					一般財源	　	
					その他	　	
					　	　	
					　	　	
					合計	　	
TEC
償還年次表	事業名	起債番号	　	
	借入金額	利率	借入日	据置	償還期間	
(単位／円)
回数	償還予定	未償還元金	元金	利子	元利合計	手数料	回数	償還予定	未償還元金	元金	利子	元利合計	手数料	
	年度	支払日					元金	利子		年度	支払日					元金	利子	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
TEC