様式第3号(第4条関係)
請書
白老町長
様
　下記事項を遵守して下記物品の購買〔製造請負、修繕、改造〕につきお請けします。
1　次に掲げるところにより、物品の納入〔製造請負、修繕、改造〕を行う。
(1)　名称及び数量	下記のとおりとする。	
(2)　金額	　	
(3)　納入期日	　　年　　月　　日	
(4)　納入場所	　	
2　物品の引渡しは、納入場所において検査に合格したときをもって完了とする。
3　この請書によって生ずる権利若しくは義務を第三者に譲渡したり、承継したりしないこと。
4　物品代金の支払は、物品の納入後適法な支払請求書を受理した日から30日以内とする。
　　年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　　　　　印
品名	規格	数量	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計