様式第1号(第9条関係)
固定資産税過誤納金返還金支払請求書
　　年　　月　　日
白老町長　　　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　印
　電話(　　)　　　―　　　
　白老町固定資産税過誤納金返還事務要綱第9条の規定により、下記のとおり、固定資産税過誤納金返還金の支払を請求します。
記
1　請求金額	　　　　　　　　　円　	
2　内訳
年度	返還金額	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
3　返還金請求対象の固定資産
種類	所在	
土地・家屋	　	

誤りの内容	　	
4　口座振込先
　　返還金の支払については、次の口座に振り込んでください。
金融機関名	銀行・信用金庫・農協	
支店名	本店・支店・支所	
口座種別	1普通	2当座	3	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	右詰で書いてください。	
口座名義人	フリガナ	
	　	
※　口座名義人は、返還金の支払を受ける本人に限ります。
※　返還金の現金での受領を希望される方は、あらかじめ、町役場税務課管理係までお問い合わせください。
　　この請求書を役場にお持ちいただいても、その場で返還金のお支払はできません。　　　　　　　　　(℡　　　　―　　　　―　　　　内線　　)
※返還金の口座振込(支払)は、この請求書を提出していただいてから約2週間後になります。
検収	
　　　・　　　・	
検収印