様式第3号(第12条関係)
過誤納金調査申出調書
　	受付番号	　	
申出年月日	　　年　　月　　日	受付内容	来庁・電話・417条	
申出人	氏名	　	名寄番号	　	
	住所	　	電話番号	　	

物件の種類	土地・家屋	
物件の所在	土地	白老町	
	家屋	白老町	
申出の内容	　	
備考	　	
　	受付担当者