様式第6号(第14条関係)
返還金支払一覧表
整理番号	氏名	住所(〒　)	電話(　　　)
―	
年度	期別	修正前税額	修正後税額	納税済額	納付年月日	過払税額(返還金)	利息日数	利息額	返還額	納税義務者への通知及び支払状況	
・年度	1期	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日通知書発送
白　　　号第　　　号	　　年　月　日　支払済	
											支払方法	1．口座振込
2．窓口支払	
	2期	　	　	　	　	　	　	　	　				
										年　月　日　請求書受付			
											備考	
	3期	　	　	　	　	　	　	　	　			
												
										年　月　日確定通知書
白　　　号第　　　号		
	4期	　	　	　	　	　	　	　	　			

	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	支払予定　年　月　日		
整理番号	氏名	住所(〒　)	電話(　　　)
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年度	期別	修正前税額	修正後税額	納税済額	納付年月日	過払税額(返還金)	利息日数	利息額	返還額	納税義務者への通知及び支払状況	
・年度	1期	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日通知書発送
白　　　号第　　　号	　　年　月　日　支払済	
											支払方法	1．口座振込
2．窓口支払	
	2期	　	　	　	　	　	　	　	　				
										年　月　日　請求書受付			
											備考	
	3期	　	　	　	　	　	　	　	　			
												
										年　月　日確定通知書
白　　　号第　　　号		
	4期	　	　	　	　	　	　	　	　			

	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	支払予定　年　月　日		
整理番号	氏名	住所(〒　)	電話(　　　)
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年度	期別	修正前税額	修正後税額	納税済額	納付年月日	過払税額(返還金)	利息日数	利息額	返還額	納税義務者への通知及び支払状況	
・年度	1期	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日通知書発送
白　　　号第　　　号	　　年　月　日　支払済	
											支払方法	1．口座振込
2．窓口支払	
	2期	　	　	　	　	　	　	　	　				
										年　月　日　請求書受付			
											備考	
	3期	　	　	　	　	　	　	　	　			
												
										年　月　日確定通知書
白　　　号第　　　号		
	4期	　	　	　	　	　	　	　	　			

	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	支払予定　年　月　日