別記様式(第2条関係)
少額工事等施行決定書	部　　課	
①施行決定	　年　月　日起案
　年　月　日決裁	課長	主幹(主査)	　	合議	起案者職氏名	
		　	　	　	　	　	
	下記により少額工事等を施行することとし、その見積を執行する。	
	工事名	　	支出科目	年度
会計
款項目節	
	工事内容	工期　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで			
	契約の方法	随意契約	
	現説	　年　月　日　午前・後　時　分	(場所　　)	
	執行	　年　月　日までに見積書提出させること。	(場所　　)	
②業者選定	　右の業者から見積書を提出させる。
　　年　　月　　日
工事担当課長氏名　　　　　　　　印	　	
		　	
		　	
③予定価格	　右のとおり予定価格を定める。
　　年　　月　　日
工事担当課長氏名　　　　　　　　印	予定価格	円	
		見積書比較価格
予定価格×	円	
④執行結果及び施工業者の決定	　年　月　日起案
　年　月　日決裁	課長	主幹(主査)	　	合議	起案者職氏名	
		　	　	　	　	　	
	次のとおり施工業者を決定する。	
	業者名	第1回	第2回	第3回	決定欄	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
⑤備考	　	　	　	　	　	
記載要領　①は、工事担当者が必要事項を記載し、工事担当課長の決裁を受けること。
　　　　　②は、施行決定の際工事担当課長が業者を選定し、記名、押印すること。
　　　　　③は、工事担当課長が予定価格を記載し、記名、押印すること。