様式第2号(第3条関係)
　	番号	　	
乳幼児等医療費受給者証受給者番号払出簿
番号	氏名	生年月日	保険種別	保険加入者名	備考	
第　号	　	・　・	政、組、船共、国	　	　	
第　号	　	・　・	政、組、船共、国	　	　	
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第　号	　	・　・	政、組、船共、国