様式第4号(第3条関係)
乳幼児等医療費受給者証交付申請却下通知書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
白老町長　　　　　　　　　　印
　　　年　　月　　日付で申請のあった乳幼児等医療費受給資格については、次のとおり却下したので通知します。
記
受給者氏名	　	　　　年　　月　　日生	
住所	　	
加入医療保険の記号番号	　	受給者証記号番号	　	
備考	　	

　	却下理由