様式第6号(第8条関係)
乳幼児等医療費支給決定通知書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
白老町長　　　　　　　　　　印
　　　年　　月　　日付支給申請のありました乳幼児等医療費について審査の結果、次のとおり決定したので通知します。
記
1　支払決定額	　　　　　　　　　　　円	
2　支払期日	　　　　　　　　　　　月末	
3　振込先	　　　　　　銀行　　　　　　支店