様式第10号(第10条関係)
第三者の行為による傷病届
　　年　　月　　日
白老町長　　　　様
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
次のとおり届け出します。
受給者との続柄
電話(自宅・勤務先)　　　―
1　被害者(受給者)に関する事項
被害者	受給者証番号	加入医療保険	被保険者証等記号・番号
－	
	氏名
　　　　年　　月　　日生		名称	
			被保険者等氏名	
事故発生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	午前
午後	　　　時　　　分	
事故発生場所	　	
事故発生の原因とその状況	　	
2　加害者(第三者)に関する事項
加害者	住所	
	氏名　　　　　　　　勤務先　　　　　　　　　電話　　―　　　　	
使用主又は自動車の保有者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　―　　　　	
示談事項	自動車損害賠償事項	
　　年　月　日	円	保険契約	有・無	
内訳	保険会社	所在地	
治療費　　　円	休業補償　　円		名称	
入院費　　　円	見舞金　　円	保険契約者	住所	
看護料　　　円	障害補償　　円		氏名	
移送料　　　円	葬祭費　　円	証書の記号・番号	－	
慰謝料　　　円	その他　　円	保険金受領又は請求年月日・金額	　　年　　月　　日　　　　円	
3　診療に関する事項
傷病名	　	
初診
　　年　　月　　日	診療期間(見込み)
日(月)	受給者証使用開始
　　年　月　日	治療費(見込額)
円	
医療取扱機関の所在地
名称及び医師の氏名	　	
注　不明な事項については、空白のまま提出し、後日判明しだい連絡してください。