様式第11号(第4条関係)
第三者行為等の返還等整理簿	受給者番号	　	氏名	　	
徴収等の事由	事由発生年月日	徴収金等請求対象期間	医療給付状況	徴収金請求等の状況	第三者の状況
(氏名・住所等)	摘要	
							
			受診年月等	給付額	徴収金等請求	徴収等			
									
　	　	自
至	　　年　月
診療分	円	　年　月　日	　年　月　日	　	　	
			現物・現金	徴収金等請求対象額
円	円	円			
　	　	自
至	　　年　月
診療分	円	　年　月　日	　年　月　日	　	　	
			現物・現金	　	　	　			
　	　	自
至	　　年　月
診療分	円	　年　月　日	　年　月　日	　	　	
			現物・現金	　	　	　			
　	　	自
至	　　年　月
診療分	円	　年　月　日	　年　月　日	　	　	
			現物・現金	　	　	　			
　	　	自
至	　　年　月
診療分	円	　年　月　日	　年　月　日	　	　	
			現物・現金