様式第4号(第10条関係)
取下届出書
　　年　　月　　日
白老町長
　　　　　　　　　　様
(白老町建築主事)
建築主　住所
氏名　　　　　　　　　　印
　さきに確認(許可・認定・指定)を受けようとして提出した次の建築(工作物)の申請を取り下げますので、白老町建築基準法施行細則第10条第2項の規定により届け出ます。	
建築位置	　	
主要用途	　	
理由	
※受付欄	※処理欄	
　	受理年月日	
	　	
	係員・職　　氏名　　印	
	印