様式第5号(第10条関係)
取りやめ届出書
　　年　　月　　日
白老町長
　　　　　　　　　　様
(白老町建築主事)
建築主　住所
氏名　　　　　　　　　　印
　さきに確認(許可)を受けました次の建築物(工作物)は、建築(築造)を取りやめましたので、白老町建築基準法施行細則第10条第3項により届け出ます。	
建築位置	　	
確認又は許可年月日番号	　	
理由	
※受付欄	※処理欄	
　	受理年月日	
	　	
	係員・職　　氏名　　印	
	印	
注　確認済証又は許可通知書を添付すること。