様式第7号(第12条関係)その1
道路の位置の指定(変更・廃止)申請書
　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定(変更・廃止)を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　年　　月　　日
白老町長　　　　様
申請人　氏名　　　　　　　　　　印	
1　申請者の住所氏名	　	
2　申請の理由	　	
3　関係地位置	　	
4　道路の幅員	m	m	m	m	
5　道路の延長	m	m	m	m	
6　関係地番地目	　	
7　承諾書
　この図面のとおり道路の位置の指定(指定変更・指定廃止)を承諾します。	
(1)　土地所有者の住所氏名	印	
(2)　土地使用権者の住所氏名	印	
(3)　建築物又は工作物所有者の住所氏名	印	
8　図面作成者の住所氏名	印	
※受付欄	※指定番号欄	
　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号	
係員　　　　　　　　　　　　印	係員　　　　　　　　　　　印	
注　1　第6項については、詳細に記入のこと。
　　2　第7項については、適宜用紙を追加して記入のこと。
　　3　※印欄は、記入しないこと。