様式第8号(第12条関係)
工事中間報告書
　　年　　月　　日
白老町長　　　　様
報告者　住所
氏名　　　　　　　　　　印
　下記に係る建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定(変更)に関し、道路の位置を明らかにしたので、建築基準法施行細則第18条第2項により報告します。	
指定(変更)申請日	　　年　　月　　日　　指定(変更)申請	
道路の位置	　	
道路の幅員・延長	　	
備考	
※受付欄	※処理欄	
　	受理年月日	
	　	
	係員・職　　　氏名　　印	
	印