様式第10号(第14条関係)
確認を受けた内容の変更届出書
　　年　　月　　日
白老町建築主事　様
建築主　住所
氏名　　　　　　　　　　印
　さきに確認を受けました次の建築物(工作物)は、法第6条第1項による計画変更の確認申請を要さない変更を行いますので、白老町建築基準法施行細則第15条第2項により届け出ます。	
建築位置	　	
確認年月日番号	　	
設計者住所氏名	住所	氏名　　　　　　　　　印	
変更の概要及び理由	
※受付	　	※　受付年月日	　　年　　月　　日	
		※　係員職氏名	印	
		※　備考