様式第12号(第16条関係)その1
建築基準法第48条第　項の規定に適合しない既存建築物の実態届出書
1　建築物の位置	　	
2　用途地域	　	3　地域地区	　	
4　所有者又は管理者	　	
5　新設年月日	　	不適格用途	　	
6　主要用途	　	
7　敷地面積	　	
8　建築面積	　	敷地面積との比　％	法定限度　％	
9　延べ面積	　	敷地面積との比　％	法定限度　％	
10　不適格部分の床面積	　	
11　原動機	出力数	kw	　	13　機械	研磨機	　	
	その他	kw	　		動力機	　	
12　設備	　	　		その他	　	
	　	　			　	
14　危険物	種類	　	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	　	
15　不適格部分の概要	　	
　上記のとおり届け出ます。この届出書の記載事項は、　　年　　月　　日現在の実態に相違ありません。
　　年　　月　　日
報告者　住所
氏名　　　　　　　　　　印
白老町長　様	
備考