様式第12号(第16条関係)その2
建築基準法第52・62条第　項の規定に適合しない既存建築物の実態届出書
1　建築物の位置	　	
2　用途地域	　	3　地域地区	　	
4　所有者又は管理者	　	
5　新設年月日	　	
6　主要用途	　	
7　敷地面積	　	
8　建築面積	　	敷地面積との比　％	法定限度　％	
9　延べ面積	a	
	b	敷地面積との比　％	法定限度　％	
10　不適格部分の概要	　	
　上記のとおり届け出ます。この届出書の記載事項は、　　年　　月　　日現在の実態に相違ありません。
　　年　　月　　日
報告者　住所
氏名　　　　　　　　　　印
白老町長　様	
備考	
注　第9項a欄には、延べ面積の合計を記入し、第9項b欄には、容積率の算定に供する延べ床面積を記入すること。